La Corte Suprema de Justicia de la Nación estableció que las prepagas no tienen el deber de financiar un medicamento de una marca específica cuando existe en el mercado argentino otra alternativa que, en principio, ofrece el mismo resultado terapéutico y presenta un costo menor.
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Un fallo de la Corte Suprema redefine las obligaciones de las prepagas ante medicamentos caros
El tribunal consideró que no siempre corresponde cubrir una marca específica si existe otra opción terapéutica similar autorizada en el país y con menor valor.
La resolución marca un antecedente novedoso y adquiere relevancia en un escenario donde el acceso a tratamientos y medicamentos de elevado valor económico representa uno de los principales desafíos que enfrenta actualmente el sistema sanitario.
El reclamo judicial de una paciente que llegó a la Corte Suprema
Con los votos de Horacio Rosatti, Ricardo Lorenzetti y Carlos Rosenkrantz, la Corte Suprema resolvió hacer lugar al recurso de queja presentado por la prepaga OSDE en el marco de una disputa iniciada por una afiliada.
La paciente había recurrido a la vía del amparo judicial para solicitar la cobertura de un tratamiento denominado terapia triple moduladora destinado a combatir la fibrosis quística, una patología genética, hereditaria y de carácter crónico que afecta principalmente los pulmones y el aparato digestivo debido a la generación de secreciones del organismo más densas y difíciles de eliminar.
La afiliada inició una acción de amparo para exigir la cobertura del medicamento Trikafta, un tratamiento de elevado valor económico que, de acuerdo con lo señalado en la resolución de la Corte, comenzó a ser importado desde Estados Unidos en el año 2020.
La alternativa que ofreció la prepaga y el fallo adverso en primera instancia
Ante ese reclamo, la empresa de medicina prepaga propuso financiar una alternativa terapéutica de producción nacional, denominada “Trixacar”, que cuenta con autorización de la ANMAT y posee los mismos principios activos. Sin embargo, tanto el juzgado de primera instancia como la Cámara de Apelaciones desestimaron esa posibilidad y rechazaron la propuesta de la prepaga.
En otras palabras, la Cámara de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal ratificó la resolución emitida en primera instancia y estableció que correspondía otorgar la cobertura integral del medicamento importado, respetando las cantidades y la periodicidad indicadas por el especialista tratante.
El médico fundamentó su postura en que la paciente había evidenciado una evolución favorable y una mejora significativa en su condición, motivo por el cual consideraba inconveniente reemplazar el tratamiento que venía recibiendo. A su vez, señaló que no había ensayos o estudios de bioequivalencia suficientes que permitieran asegurar que la alternativa nacional tendría el mismo nivel de efectividad que la medicación proveniente del exterior.
Los argumentos de OSDE y la postura del máximo tribunal
Sin embargo, al presentar su planteo ante la Corte Suprema, la empresa de medicina prepaga sostuvo, respecto de la cuestión vinculada con la bioequivalencia, que “no existe razón legal alguna para esa exigencia, toda vez que esos estudios no son obligatorios para comercializar el producto medicinal de que se trata en la Argentina”.
De esta manera, la compañía cuestionó que la Cámara de Apelaciones haya puesto bajo análisis la efectividad y la seguridad del tratamiento “Trixacar”, al considerar que ni la ANMAT ni el Cuerpo Médico Forense, en el marco de la pericia realizada durante el expediente, habían planteado objeciones sobre esos aspectos.
De acuerdo con lo señalado en el pronunciamiento de la Corte Suprema, el Cuerpo Médico Forense indicó en su informe que, “desde el punto de vista estrictamente pericial no surge ninguna contraindicación para sustituir el Tikafta por el Trixacar”.
La paciente comenzó a utilizar el medicamento de fabricación nacional en febrero de 2022 y, en su resolución, el máximo tribunal destacó que durante el proceso no se había brindado una respuesta concreta acerca de si el cambio de tratamiento había generado o no algún deterioro en su estado de salud desde ese momento.
Sentencia paradigmática
La resolución emitida por la Corte Suprema adquiere una relevancia especial, ya que, según indicaron fuentes del máximo tribunal, hasta ahora no existían fallos previos de esta instancia que abordaran específicamente esta problemática.
Si bien la Justicia ya había intervenido en distintas ocasiones frente a reclamos relacionados con la cobertura de medicamentos y tratamientos médicos, hasta este momento no se había pronunciado sobre el conflicto que aparece cuando existen alternativas terapéuticas de características similares para una misma enfermedad, pero con una diferencia de costos considerable entre ambas opciones.
En Argentina se registran numerosos casos en los que medicamentos desarrollados en el exterior conviven con versiones de producción nacional, una situación vinculada, entre otros factores, al prolongado debate que existe dentro de la industria farmacéutica local sobre el régimen de patentes aplicado a los productos medicinales.
Durante los últimos meses, la administración de Javier Milei promovió una serie de iniciativas orientadas a introducir cambios en ese esquema y modificar algunos aspectos del funcionamiento actual del mercado farmacéutico.
Por otro lado, permanece sin resolución la puesta en funcionamiento de una agencia encargada de evaluar tecnologías sanitarias, un organismo que podría establecer criterios más claros y aportar mayor transparencia respecto de las prestaciones que deberían asumir las obras sociales, las empresas de medicina prepaga y el Estado.
Además, esta entidad tendría como objetivo brindar un respaldo técnico que permita orientar las decisiones judiciales vinculadas con reclamos de cobertura médica. Si bien el proyecto para su creación fue anunciado hacia fines de marzo de 2025, hasta el momento no llegó a implementarse.
Ante la falta de una solución definitiva, se intentó avanzar con una alternativa transitoria mediante el plan PROMESA, que contempla un espacio de mediación previa destinado a reducir la enorme cantidad de conflictos que terminan en los tribunales dentro del sistema sanitario, especialmente aquellos vinculados con pedidos de cobertura de medicamentos y tratamientos médicos.
Actualmente, este tipo de reclamos representa una parte significativa de la actividad judicial: alrededor del 70% del trabajo en los juzgados civiles y comerciales federales está relacionado con cuestiones derivadas del ámbito de la salud.
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